O que deve constar em um bom laudo de radiologia

Você sabia que os laudos para exames de raio-x são obrigatórios em todas as clínicas que oferecem esse procedimento aos pacientes?

Ao realizar um exame de imagem, o paciente tem o direito de receber informações descritivas do que é visualizado nas imagens – e não apenas as imagens em filme ou digitais.

O descritivo das imagens corresponde à conclusão que o médico radiologista que realizou o exame chegou. 

E apesar de parecer pouca informação, as linhas breves presentes em um laudo são embasadas em informações diversas e precisas, obtidas pelo médico durante a formação em medicina e durante a especialização.

É importante reforçar que o laudo médico de qualidade é fundamental para que o exame de imagem cumpra com a sua função no diagnóstico médico.

Sendo assim, médicos sub-especializados possuem desempenho melhor ao interpretar exames de imagem em suas respectivas subáreas de especialização, oferecendo laudos mais precisos e com nível maior de qualidade para o diagnóstico.

Na prática, assim como as pessoas buscam por um cirurgião ortopedista para operar o joelho e não um cirurgião generalista, para obter diagnósticos precisos, os pacientes precisam contar com médicos sub-especializados.

Uma realidade que nem sempre é possível, sobretudo nas pequenas cidades e locais distantes dos grandes centros. Um fato sobre o qual falaremos mais no artigo abaixo.

Para que os laudos de radiologia servem?

O laudo de radiologia é considerado a última etapa do processo do exame de raio-x e tem objetivo de garantir que o médico possa investigar a suspeita de possíveis doenças, sanar dúvidas, acompanhar o andamento e evolução de um tratamento e observar se o exame está normal e se houveram alterações.

É importante saber: o laudo de radiologia é um documento formal, de acesso restrito ao médico e ao paciente.

O que deve constar em um laudo de radiologia?

A fim de garantir a validade, padronizar a interpretação e possibilitar que os médicos trabalhem com padrões de análise que garantem segurança aos pacientes, existem informações básicas que, obrigatoriamente, devem constar em um laudo de radiologia.

São elas:

1. Tipo do exame

É indispensável que no início do laudo de radiologia seja informado qual o tipo do exame de imagem, junto a hora que foi realizado e o tipo de estudo de imagem empregado.

2. História clínica

Na área destinada à história clínica, deve constar as informações pessoais do paciente, como idade, gênero e informações relevantes, como sintomas de dores ou doenças.

Diante da existência de uma suspeita ou de um diagnóstico prévio de outra doença, o mesmo deve constar na história clínica, acompanhado da justificativa ou indicação para sua realização, a fim de qualificar a interpretação da imagem.

Tais informações aumentam a possibilidade do radiologista aprimorar o diagnóstico.

3. Parte técnica

Outra informação importante é a descrição de como o exame foi realizado, sobretudo para documentação no histórico clínico do paciente.

No caso dos exames de imagem, deve ser informado, por exemplo, se durante a realização foi feito o uso de contraste ou não.

A documentação desta parte é considerada mais técnica, mas pode ser utilizada no futuro por radiologistas a fim de realizarem outras análises comparativas ou investigações aprofundadas.

4. Observações e descobertas

A área de observações e descobertas é de grande importância. É nela onde o médico radiologista vai apontar as descobertas relacionadas à área do corpo que foi examinada durante o exame de imagem.

5. Impressão

Por fim, a última área do laudo de radiologia é destinada para a conclusão do médico e constatação geral sobre as informações que constam ao longo do laudo nas áreas de história clínica, parte técnica e descobertas.

É nesta área onde as informações são apresentadas de maneira crítica visando a tomada de decisão. Por este motivo, a área de impressão é considerada a mais importante do laudo de radiologia.

Vale ressaltar que, além de preencher todos esses campos que vão nortear o diagnóstico e tomada de decisão do médico, o laudo de radiologia ainda deve ser assinado pelo radiologista.

No caso dos serviços de telerradiologia, o envio do laudo junto às imagens é feito por meio do sistema online, criptografado, restrito aos profissionais que possuem acesso por meio de login e senha.

Os laudos de radiologia são documentos indispensáveis no diagnóstico médico. 

Além de serem fundamentais para investigar e tratar doenças, possíveis causas e problemas de saúde, eles têm papel importante no histórico clínico do paciente.

Nas plataformas de telerradiologia, os laudos são mantidos e acessados com a facilidade de alguns cliques, graças ao sistema integrado e online de plataformas como o PACS e o DICOM.

Tais plataformas auxiliam diretamente a qualificar o atendimento, o diagnóstico e manter, em um só lugar, as informações decisivas e importantes para a avaliação e acompanhamento contínuo.